Uso Domiciliar Fora do Rol da ANS
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ)
decidiu, de forma unânime, que as operadoras de planos de saúde não
são obrigadas a fornecer medicamentos à base de canabidiol para uso
domiciliar, quando estes não constam no Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A decisão foi proferida no julgamento de recurso interposto por
uma operadora de saúde contra acórdão que havia determinado o
fornecimento de pasta de canabidiol a uma beneficiária diagnosticada
com transtorno do espectro autista. O medicamento havia sido prescrito
para administração em ambiente domiciliar.
Apesar da negativa da operadora, a mãe da paciente ingressou
com ação judicial pleiteando o custeio do tratamento e a indenização por
danos morais. Tanto o juízo de primeira instância quanto o Tribunal de
Justiça de Santa Catarina entenderam que a operadora deveria arcar
com o fornecimento, desde que observados os requisitos previstos no §13
do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998.
Medicamentos Domiciliares: Regra Geral é a Exclusão da Cobertura
A relatora do caso no STJ, ministra Nancy Andrighi, destacou
que o inciso VI do artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde é claro ao excluir
os medicamentos para tratamento domiciliar da cobertura obrigatória.
Assim, em regra, tais medicamentos não integram o plano-referência
assistencial.
Contudo, a ministra ponderou que o §13 do mesmo artigo
estabelece hipóteses excepcionais em que a cobertura será obrigatória,
mesmo em casos fora do rol da ANS. Para tanto, é necessário que estejam
preenchidos certos requisitos, como a inexistência de substituto
terapêutico incorporado ao SUS e a recomendação favorável da ComissãoNacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde
(Conitec).
Para Nancy Andrighi, a interpretação sistemática dos
dispositivos deixa evidente que o legislador buscou restringir a cobertura
obrigatória a medicamentos utilizados fora do ambiente hospitalar,
admitindo exceções apenas em situações legalmente previstas ou quando
houver previsão contratual ou normativa específica.
Canabidiol e a Jurisprudência do STJ
A ministra também relembrou que a jurisprudência do STJ
admite, em determinadas situações, a obrigatoriedade da cobertura de
medicamentos à base de canabidiol. Como exemplo, citou o REsp
2.107.741, em que foi imposta a cobertura pela operadora.
Entretanto, a própria Terceira Turma já se manifestou no
sentido de afastar essa obrigação quando se tratar de uso domiciliar,
especialmente em casos que não envolvam internação ou a atuação direta
de profissional de saúde (decisão em processo sob segredo de justiça).
Por outro lado, a cobertura passa a ser devida caso o
medicamento, ainda que administrado em casa, seja parte de uma
internação domiciliar substitutiva da hospitalar (REsp 1.873.491) ou
exija a supervisão contínua de profissional habilitado, mesmo fora do
ambiente clínico (EREsp 1.895.659).
A decisão reforça a diretriz normativa e jurisprudencial de que
o fornecimento de medicamentos fora do rol da ANS e de uso domiciliar
deve observar os critérios técnicos e legais, preservando o equilíbrio
contratual e o dever regulatório das operadoras.
